お申し込み要項

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お申し込みフォーム

代表者情報
〒（例:652-0874）
都道府県
市区町村・番地・マンション名など

※海外にご在住の方はこちらの欄にまとめて記入してください
（現地で繋がる携帯電話をお持ちの場合のみ）
(例) 03-5745-5561 ／ 半角数字
メールアドレス
 (例) aaa@bbb.co.jp ／ 半角英数

お申し込み内容

大人：＄４２９ ／ 子供＄：４０９ （別途税金＄７０）
** ６歳未満のご参加は不可 **

ツアー種別
 ラスベガス発アンテロープキャニオン日帰りツアー （GBP-5）
参加希望日
年　 月　 日 （カレンダーで選択する）

** 当日の予約は出来ません。 遅くとも前日までにお申込みください。
参加人数
 大人 人　 子供 人（子供は11歳以下）
Name（姓/名） 体重 Name（姓/名） 体重
1 5
2 6
3 7
4 8

入力例： SUZUKI/ICHIRO（必ずローマ字、パスポートと同じ表記）

飛行機とヘリコプターは136.36kgを超えるお客様は追加料金が
必要になります。（バス／陸路ツアーは制限はありません）
Name（姓/名） 体重 年齢 Name（姓/名） 体重 年齢
1 5
2 6
3 7
4 8

２歳未満のお客様がいる場合 ⇒ 入力方法

（未定の場合は”未定”と入力してください）

（未定の場合は”未定”と入力してください）
便名
到着時刻
** ツアー当日にラスベガスへ到着される場合のみ入力してください
** 最低乗継時間は180分（3時間）必要です
便名
出発時刻
** ツアー当日にラスベガスを出発される場合のみ入力してください
** 最低乗継時間は180分（3時間）必要です
年　 月　 日 （カレンダーで選択する）
（海外ご在住の方は今回のご旅行に出発する日）
   



※日本円への換算レートは各クレジット会社の定めるレートになります

その他にご質問がございましたら、こちらにご記入してください。

クレジットカード決済の方のみ

 カード名義
** カードの表（おもて）面に印字されている通り **
 カード種別
 カード番号
（ハイフンは不要です）
(DINERSは14桁、AMEXは15桁、それ以外は16桁の番号全てを入力して下さい）
 有効期限 月 / 年
 セキュリティーコード
カード裏面にある３桁の数字です （AMEXは表面の４桁の数字） ⇒ 写真で見る
 決済日  
月 / 日

ご注意・ご案内

・ご入力いただいた個人情報は、全てインターネット上で送信される際には
　SSLにより暗号化され保護されています。
・個人情報の利用目的に関しては「プライバシーポリシー」をお読みください。

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