お申し込みフォーム｜世界遺産グランドキャニオンで思い出に残る旅を

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代表者情報

お名前（漢字）
フリガナ
ご住所	〒（例:652-0874）都道府県市区町村・番地・マンション名など ※海外にご在住の方はこちらの欄にまとめて記入してください
電話番号
緊急連絡番号	（現地で繋がる携帯電話番号）
メールアドレス	(例) aaa@bbb.co.jp ／半角英数 ※iCloudメールは非推奨 ⇒ 詳細

お申し込み内容

＄８９５（税込）
※６名様まで同一料金

ツアー種別

【プライベート・チャーター】ベガス・ストリップ・フライト（HLS-1）

参加希望日

年　月　日（カレンダーで選択する）

** 当日の予約は出来ません。遅くとも前日までにお申込みください。

参加人数

大人人　子供人（子供は11歳以下）

大人の方のお名前
（12歳以上の方）
※飛行機とヘリコプターは体重が必要になります。（バスのみのツアーは不要です）

	Name（姓/名）	体重		Name（姓/名）	体重
1			5
2			6
3			7
4			8

入力例： SUZUKI/ICHIRO（必ずローマ字、パスポートと同じ表記）

飛行機とヘリコプターは136.36kgを超えるお客様は追加料金が
必要になります。（バス／陸路ツアーは制限はありません）

子供の方のお名前
（11歳以下の方）
入力例：　SUZUKI/ICHIRO
※子供の方は年齢が必須です。
※飛行機とヘリコプターは体重も必要です。

	Name（姓/名）	体重	年齢		Name（姓/名）	体重	年齢
1				5
2				6
3				7
4				8

２歳未満のお客様がいる場合 ⇒ 入力方法

ご滞在ホテル

（未定の場合は”未定”と入力してください）

ラスベガス到着便

便名
到着時刻
** ツアー当日にラスベガスへ到着される場合のみ入力してください
** 最低乗継時間は180分（3時間）必要です

日本を出発する日

年　月　日（カレンダーで選択する）

（海外ご在住の方は今回のご旅行に出発する日）

ご案内書類の送付方法

Eメール郵送

お支払方法

日本円で銀行振り込み（三菱UFJ、三井住友、みずほ）
郵便振替
クレジットカード決済

備考

その他にご質問がございましたら、こちらにご記入してください。

クレジットカード決済の方のみ

カード名義	カードの表（おもて）面に印字されている通り
カード種別
カード番号（ハイフンは不要です）	(DINERSは14桁、AMEXは15桁、それ以外は16桁の番号全てを入力して下さい）
有効期限	月 / 年
セキュリティーコード	カード裏面にある３桁の数字です（AMEXは表面の４桁の数字） ⇒ 写真で見る
決済日	特に希望なし（ご旅行の30日前）予約確定と同時に決済指定する（日本出発の2週間前まで）月 / 日

ご注意・ご案内

・キャンセルチャージが発生する７２時間前を過ぎている場合はお申し込みと
　同時にキャンセルチャージが発生しますのでご了承ください。
・ご入力いただいた個人情報は、全てインターネット上で送信される際には
　SSLにより暗号化され保護されています。
・個人情報の利用目的に関しては「プライバシーポリシー」をお読みください。

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