グランドキャニオン　シーニック航空｜世界遺産グランドキャニオンで思い出に残る旅を

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お名前フリガナ

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〒（ハイフン不要）都道府県市区町村・番地・マンション名など ※海外にご在住の方はこちらの欄にまとめて記入してください
電話番号

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（現地で繋がる携帯電話番号）
メールアドレス
(例) aaa@bbb.co.jp ／半角英数 ※iCloudメールは非推奨 ⇒ 詳細

お申し込み内容

＄１９００（税込）
※別途燃油サーチャージ＄２５
※貸し切りフライト

ツアー種別

大晦日カウントダウン花火フライト（HLS1-NYE）

参加希望日

年月日

（カレンダーで選択する）

** 当日の予約は出来ません **

参加人数

大人人

子供人（子供は11歳以下）

大人の方のお名前（必ずローマ字で）
例　SUZUKI/ICHIRO
※飛行機とヘリコプターは体重が必要になります。（バスのみのツアーは不要）

	名前（姓/名）	体重
1
2
3
4
5
6
7
8

子供の方のお名前（ローマ字）
※子供の方は年齢が必須項目です。
※飛行機とヘリコプターは体重も必要です。
（バスのみのツアーは不要）

	名前（姓/名）	体重	年齢
1
2
3
4
5
6
7
8

2歳未満のお客様がいる場合 ⇒ 入力方法

ご滞在ホテル

（未定の場合は"未定"と入力してください）

現地到着日

ツアー出発地（ラスベガスやグランドキャニオン）に到着する予定日

ご案内書類の送付方法

Eメール
郵送

お支払方法

日本円で銀行振り込み（三菱UFJ銀行、三井住友銀行、みずほ銀行）
郵便振替
クレジットカード決済

備考

その他にご質問がございましたら、こちらにご記入してください。

クレジットカード決済の方のみ

カード名義
カードの表（おもて）面に印字されている通り
カード種別

カード番号（ハイフン不要）
(DINERSは14桁、AMEXは15桁、それ以外は16桁の番号全てを入力して下さい）
有効期限
月 / 年
セキュリティーコード
カード裏面にある３桁の数字です（AMEXは表面の４桁の数字） ⇒ 写真で見る
決済日
特に希望なし（ご旅行の30日前）予約確定と同時に決済指定する（日本出発の2週間前まで）月 / 日

ご注意・ご案内

・キャンセルチャージが発生する７２時間前を過ぎている場合はお申し込みと同時にキャンセルチャージが発生しますのでご了承ください。
・ご入力いただいた個人情報は、全てインターネット上で送信される際にはSSLにより暗号化され保護されています。
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